科學(xué)現(xiàn)場
不讓一個高危孕產(chǎn)婦被“生門”卡住
杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治中心綠色通道。中國青年報·中青在線記者 江山/攝
電話這端，葛巧玲神色焦急，她所在的杭州市上城區(qū)一名高危孕產(chǎn)婦張榮拒絕入院治療。
孕婦張榮傾訴著無奈：丈夫出差，孩子需要接送，自己要上班，“沒犯什么大病，希望晚點住院”。
這是杭州上城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(下文簡稱“中心”)與高危孕產(chǎn)婦的一次博弈，發(fā)生在今年年初，張榮被診斷為妊娠型高血壓，情況危急，亟須住院。
作為該中心婦保科科長，葛巧玲深知延誤治療的危害。2016年，一名孕婦的妊娠高血壓時隱時現(xiàn)，沒有被及時發(fā)現(xiàn)，后來突發(fā)腦溢血，胎兒早產(chǎn)夭折。37天的搶救與治療最終也沒能挽救女子的生命。
這個死亡病例終結(jié)了上城區(qū)連續(xù)16年孕產(chǎn)婦零死亡的記錄。從2014年起，原國家衛(wèi)計委通知要求，將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率等婦幼健康核心指標(biāo)納入政府目標(biāo)責(zé)任考核。與此同時，中國高危孕產(chǎn)婦的比例從1996年的7.3%上升至2016年的24.7%。2016年，浙江高危孕產(chǎn)婦的比例為56.1%，在全國31個省(區(qū)、市)位居第二。
“生孩子是好事情，不能讓它變成壞事。”從事16年婦保工作的葛巧玲告訴中國青年報·中青在線記者，“避免孕產(chǎn)婦死亡的第一步就是把高危孕產(chǎn)婦管理好”。
一半以上的孕產(chǎn)婦有“高危因素”
在葛巧玲介入前，社區(qū)醫(yī)生沈潔已經(jīng)與張榮溝通過。
張榮是一名高齡孕婦，血壓一度飆升至220毫米汞柱/125毫米汞柱，妊娠高血壓可能造成胎兒畸形，甚至危及孕婦生命。
但張榮不愿意到醫(yī)院接受治療，自稱“看到醫(yī)生就血壓飆升”。沈潔好不容易說服她去醫(yī)院，看完病她便執(zhí)意要回家。
沈潔想起曾診治過一名患有先天性心臟病的孕婦，她為張榮感到擔(dān)憂，立即將情況反映給上城區(qū)婦幼保健中心，請求轉(zhuǎn)診。
根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2017》的數(shù)據(jù)，造成孕產(chǎn)婦死亡的“兇手”前3名分別是產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病和心臟病。2000~2016年，我國孕產(chǎn)婦死亡率從53/10萬下降至19.9/10萬。但在2016年9月，原國家衛(wèi)計委發(fā)布數(shù)據(jù)稱，全面二孩政策實施半年來，中國孕產(chǎn)婦死亡率較前一年同期增長30.6%。
“過去說生孩子就是鬼門關(guān)里走一遭，現(xiàn)在技術(shù)那么發(fā)達(dá)，孕產(chǎn)婦死亡依然沒法避免。”葛巧玲說。
杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院婦女保健科主任朱旭紅解釋，近年來，高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增長，“一方面是基數(shù)增大，一方面是政策放開后，想搭末班車的高齡孕婦也會冒險嘗試”。2017年，杭州市有高危因素的孕產(chǎn)婦比重已超過65%，今年納入監(jiān)控管理的高危孕產(chǎn)婦比例更是接近68%。其中2017年高齡產(chǎn)婦比重占據(jù)16%左右，今年有所回落。
2017年，《柳葉刀-全球衛(wèi)生》在線發(fā)表了北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院王燕課題組的論文《中國西部地區(qū)在婦幼衛(wèi)生方面取得的進(jìn)展與面臨的挑戰(zhàn)》。該論文提出，增強(qiáng)產(chǎn)科人力、建立有效的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運機(jī)制、提供農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助等，是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。
在全國，婦幼保健分級管理網(wǎng)絡(luò)正在逐步完善。十幾年前，杭州監(jiān)測管理妊娠高風(fēng)險育齡婦女的網(wǎng)絡(luò)就開始架構(gòu)。2009年，杭州市上線了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，綜合管理重點病人。
無論是常住人口還是流動人口，只要懷孕24周內(nèi)在所在社區(qū)建檔，就會被納入這張細(xì)密的信息網(wǎng)絡(luò)，由社區(qū)醫(yī)生跟蹤至產(chǎn)后42天，基本實行“一對一、人盯人”管理。高危孕產(chǎn)婦經(jīng)歷的每一關(guān)都有專人負(fù)責(zé)。
葛巧玲所在的中心位于杭州老城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)有7家重要助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦，會立即報入系統(tǒng)。接著，葛巧玲QQ里30多個工作群會接連開始提示“新信息”。據(jù)她介紹，今年上半年，上城區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩1.96萬人，約占全杭州市一半，其中各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)交換危重孕產(chǎn)婦達(dá)362人次。
她們的主要工作是交換高危孕產(chǎn)婦信息。戶籍或常住地不在所屬轄區(qū)的，中心會把信息交換到相應(yīng)地點，同時在系統(tǒng)中更新這名孕產(chǎn)婦的狀態(tài)，對她們進(jìn)行評估、追蹤，甚至是勸阻。
盡管面對的只是文字信息，葛巧玲和同事依然揪心，生怕“耽擱一秒，孕產(chǎn)婦和胎兒可能面臨危險”。
朱旭紅告訴記者，杭州市在國家制訂的《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表》分顏色管理基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了孕期高危因素評分標(biāo)準(zhǔn)，累計加分。社區(qū)只要發(fā)現(xiàn)評分超過20分、亮起“紅色”的高危孕產(chǎn)婦，就會上報。
“從前，一些不宜妊娠的人會躲來躲去，到了中孕期，引產(chǎn)的風(fēng)險也很大”。朱旭紅表示，擺脫紙質(zhì)病例、實現(xiàn)信息化管理后，“這個人走到哪一步，產(chǎn)后怎么樣，一目了然”。
在葛巧玲眼中，社區(qū)是這個系統(tǒng)下的“觸角”，是最敏感的探測器。
婦產(chǎn)科主治醫(yī)師羅頡在杭州市湖濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作了14年，這里曾經(jīng)很冷清，如今一個上午就要接待10余名孕產(chǎn)婦體檢。一般忙到下午，她才能空出時間整理孕產(chǎn)婦信息、接待問診、探望產(chǎn)婦和嬰兒。有些社區(qū)醫(yī)生下班后還要在孕婦群中為孕婦答疑解惑。
在羅頡的診室中，紙質(zhì)的母子健康手冊堆成好幾摞。過去，孕產(chǎn)婦得拿著體檢報告回到社區(qū)醫(yī)院才能登記情況，如今羅頡可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺追蹤隨訪她們的信息。
她叩著案頭幾本母子健康手冊告訴記者，5本中有4本被她敲上了“高危孕產(chǎn)婦”專屬藍(lán)章，她抄錄信息，提醒自己定期詢問情況。“告訴她，碰到很恐怖的事要怎么做。如果她真的遇到，就覺得不那么恐怖。如果你不說，她會慌的”。
只是有一次，她勸一名血糖稍高的孕婦控制飲食，孕婦的婆婆當(dāng)即火了：“想餓死我家媳婦嗎”。
一次勸阻不成功，就一直追
張榮告訴記者，接到葛巧玲的電話時，她心里想著“生第一個孩子時也沒事，醫(yī)生都有些大驚小怪了”。
杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師何佩認(rèn)為，風(fēng)險可能發(fā)生在妊娠期各個階段，但大部分真正出現(xiàn)危險的孕婦自我保健意識較差，不及時進(jìn)行產(chǎn)檢。
有人認(rèn)為第一胎沒怎么檢查，也很順利，第二胎也不用講究。還有人覺得，醫(yī)生都會把問題說得嚴(yán)重一點，所以不愿聽從醫(yī)囑及早入院，“愿聽好話，忽略警告”。
“如果通過管理網(wǎng)絡(luò)，能及時識別高危因素，及時轉(zhuǎn)診，到有能力的醫(yī)院跟蹤好，再分娩。結(jié)局會完全不一樣。”何佩說。
這對產(chǎn)科醫(yī)生來說非常困難。何佩每周在門診工作兩個半天，看診五六十人，還要在病房值班，近期“已經(jīng)有30天的積休假沒有休了”。監(jiān)督和管理的任務(wù)就落在婦幼保健中心和社區(qū)醫(yī)生那里。
除了做信息交換，葛巧玲的科室還要和高危孕產(chǎn)婦溝通。常常是醫(yī)生、孕婦和管理者打拉鋸戰(zhàn)。
“你目前血壓那么高，到這個年齡，又是二胎，就像一個水管里壓力突然增加，可能會一下子爆掉，后果很嚴(yán)重。”在電話里，葛巧玲耐心地對張榮解釋。
“有時會挨罵、被掛掉電話。”用座機(jī)打過去，很多人都拒接，她就用自己的手機(jī)打。
“我跟你一樣，也是個媽媽。你工作再忙，生活中一定有些事情比另一些事情更重要。”葛巧玲繼續(xù)勸說張榮，她的溝通技巧也在積累。
除了常翻《婦產(chǎn)科學(xué)》，葛巧玲還考取了國家二級心理咨詢師證書。她覺得做這份工作最需要同理心，特別是在面對不宜妊娠的人群時。
“不宜妊娠”的建議往往由產(chǎn)科專家經(jīng)過慎重考慮、與內(nèi)外科醫(yī)生聯(lián)合評估共同作出。每隔3個月，社區(qū)醫(yī)生就會打電話詢問這些人的近況。朱旭紅發(fā)現(xiàn)，盡管大多數(shù)患者愿意“聽話”，依然有許多人偷偷懷孕。“如果第一次勸阻不成功，我們就一直追，盯得很牢”。
葛巧玲常常對不宜妊娠的孕婦說：“如果醫(yī)生告訴你，遇到危險的幾率比平安分娩要高得多，甚至可能要你的命，我們希望你以自己為重”。
剛參加工作時，葛巧玲覺得 “讓孩子生出來沒有母親陪伴，非常不負(fù)責(zé)任”，嘴上也嚴(yán)厲。
做了母親之后，她開始理解這些患有疾病或難以懷孕女性對生育的渴望，“想延續(xù)自己的生命，看到新的希望，不是我們可以左右的”。一對年齡較大的夫妻甚至直接告訴她，“有危險，請先保孩子”。
她會把風(fēng)險告知對方，但“最后的決定由他們自己做”。
日前，42歲的重度肺動脈高壓患者吳夢執(zhí)意懷孕產(chǎn)子，經(jīng)歷了心臟修補(bǔ)和肺移植手術(shù)。主治醫(yī)生、肺移植專家陳靜瑜表示，“雖然完成了世界首例產(chǎn)婦肺移植手術(shù)，一點也沒有開心的感覺”。
“如果大概率是你走了，孩子留下來，母子平安可能性比較小，你更能接受哪個？但沒辦法去指責(zé)她，因為不能指責(zé)一個渴望生命誕生的人”。
羅頡所在社區(qū)內(nèi)有一名患有甲狀腺癌的女子，在外地偷偷懷孕，引發(fā)一系列嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，勉強(qiáng)挽回生命。當(dāng)這位女子“不宜妊娠”的信息從系統(tǒng)內(nèi)交接到羅頡所在的社區(qū)后，她每隔一段時間都會打電話過去，提醒對方“珍惜生命”。
救命的電話，也可能被認(rèn)為是騙子打來
直到躺在病床上，張榮才開始重視，妊娠型高血壓患者并不少見，她隔壁床的女子就沒能保住孩子。因為血壓一直飆升，胎兒常有“宮內(nèi)窘迫”的征兆，在懷孕到7個多月時，張榮必須接受緊急剖宮產(chǎn)。
最終，張榮2斤多的女兒早產(chǎn)，住進(jìn)保溫箱。所幸1個月過去，母子平安，順利出院。
沈潔的電話隨后就打來了，詢問血壓監(jiān)測情況，并安排產(chǎn)后訪視。這時，張榮才對沈潔的“大驚小怪”表達(dá)感激。
16年來，葛巧玲曾在社區(qū)做過為孕產(chǎn)婦建冊的醫(yī)生，也在醫(yī)院急診科見過宮外孕導(dǎo)致大出血的孕婦。
她記得剛上大學(xué)時，婦女保健專業(yè)設(shè)在公共衛(wèi)生系，老師曾說，現(xiàn)在是婦幼保健的春天，發(fā)達(dá)國家都很重視這方面的工作。
然而，參加工作后，她發(fā)現(xiàn)很多人并不知道“婦幼保健”的重要性。有時候一個電話打過去，對方感覺驚訝，問她為什么關(guān)心自己，是不是騙子。
她上班第一件事就是查看傳真機(jī)有沒有收到高危孕產(chǎn)婦的報告，睡前最后一件事是查看手機(jī)有無新的信息交換。
不管政策怎么變遷，“我們從來沒有拒絕過給任何人提供保健。因為我們是醫(yī)務(wù)人員，我們只保證孕期的安全”。
高危因素除了常規(guī)的病理因素，還有社會因素。曾有孕婦突然闖進(jìn)葛巧玲辦公室，問她能不能查胎兒性別，因為“跟著二婚丈夫來打工，生了女孩會被趕出家門”。
她會利用空余時間去社區(qū)給來過暑假的農(nóng)民工子女做性教育講座。在課堂上她試圖做些調(diào)查，不少孩子會漲紅臉，搖頭不說話。
“這是一項‘關(guān)口前移’的工作，不像醫(yī)生做手術(shù)，效果立竿見影。”葛巧玲說，“我們是織網(wǎng)的小蜘蛛，哪個地方斷了就把它連起來，保證這張‘網(wǎng)’能罩住這片地區(qū)的孕產(chǎn)婦”。
其實，她也曾經(jīng)走到臺前，擔(dān)當(dāng)“女主”。今年7月，在杭州市衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的一次文藝匯演上，葛巧玲出演情景劇，再現(xiàn)勸說高危孕產(chǎn)婦去醫(yī)院就診的故事。
那位孕婦的原型已經(jīng)在2016年不幸身亡。然而在劇中，她母子平安。
這也是葛巧玲自己的夢。
(應(yīng)受訪者要求，張榮、沈潔為化名)
中國青年報·中青在線記者 江山 來源：中國青年報
寧德新聞監(jiān)督電話:0593-2099788 投稿郵箱：ndnews@126.com
閩公網(wǎng)安備
35099902000052號