近日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，今年6月-7月，該部門(mén)會(huì)同山西省醫(yī)保局，運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)山西省部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)進(jìn)行了篩查，根據(jù)可疑線索指向，對(duì)忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽(yáng)紅華康醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，初步發(fā)現(xiàn)這5家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。(8月18日《中國(guó)青年報(bào)》)
與過(guò)去打擊欺詐騙保主要靠群眾舉報(bào)、飛行檢查、在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)線索等不同，這次行動(dòng)運(yùn)用了大數(shù)據(jù)模型，并根據(jù)模型指向來(lái)辦案。也就是說(shuō)，大數(shù)據(jù)模型成為這次打擊欺詐騙保的“開(kāi)路先鋒”，而人工核查等傳統(tǒng)方式成為輔助手段。
當(dāng)前一些欺詐騙保行為十分掩蔽，在信息碎片化時(shí)代，人為發(fā)現(xiàn)這類行為的難度較大。比如，醫(yī)生為住院患者頻繁更換藥品，在住院病歷上應(yīng)該對(duì)這樣做的理由進(jìn)行分析，當(dāng)電子處方和電子病歷沒(méi)有納入同一平臺(tái)時(shí)，雖然內(nèi)容無(wú)法一一對(duì)應(yīng)，但僅從表面上看兩者都沒(méi)有問(wèn)題，且很難讓人懷疑其中存在騙保行為。此外，現(xiàn)在大量處方從醫(yī)院流到藥店，這些處方若不走電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)這個(gè)數(shù)字化路徑，藥店售藥的合理性就無(wú)法與醫(yī)院的診療思路進(jìn)行比對(duì)，因此很難發(fā)現(xiàn)隱藏的貓膩。
在這方面，醫(yī)療大數(shù)據(jù)可以發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。將電子處方和電子病歷進(jìn)行智能對(duì)比，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在住院病歷上對(duì)處方用藥沒(méi)有進(jìn)行分析，或者進(jìn)行了遮掩，不符合診療邏輯的行為就會(huì)浮出水面。全面普及電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，并確保醫(yī)院的處方都要經(jīng)過(guò)這一平臺(tái)流轉(zhuǎn)，則能將患者在醫(yī)院和藥店之間的所有用藥都一并納入監(jiān)管，患者很難鉆信息不通的空子欺詐騙保。
這5家醫(yī)院欺詐騙保的一些做法，很難通過(guò)傳統(tǒng)的監(jiān)督方式發(fā)現(xiàn)線索。比如無(wú)資質(zhì)人員通過(guò)模板編寫(xiě)病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上，這是人工較難發(fā)現(xiàn)的，但智能模型反而容易做到。偽造CT、X射線影像報(bào)告、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷(xiāo)存不符等欺詐行為雖然可將相關(guān)賬冊(cè)做得天衣無(wú)縫，卻無(wú)法將所有醫(yī)療電子信息進(jìn)行修改。只要大數(shù)據(jù)模式將醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息盡量納入，總結(jié)規(guī)律、形成模型，并拿模型與實(shí)際信息進(jìn)行比對(duì)，再隱蔽的欺詐騙保行為都會(huì)浮出水面。
還要看到，互聯(lián)網(wǎng)診療和跨省異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的依賴度更高，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療行為監(jiān)督方面的作用只會(huì)越來(lái)越強(qiáng)。現(xiàn)在醫(yī)療系統(tǒng)正在大力推進(jìn)醫(yī)療信息化建設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)化信息基礎(chǔ)建設(shè)，積極培養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域的人才。其實(shí)，醫(yī)療信息化建設(shè)不僅涉及到技術(shù)與管理，還關(guān)系到打擊欺詐騙保和醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)等其他重要內(nèi)容，因此各地應(yīng)該采取更加積極的態(tài)度，推動(dòng)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療監(jiān)管方面的應(yīng)用盡快落地。
這次執(zhí)法創(chuàng)新具有很強(qiáng)的示范意義，也意味著“大數(shù)據(jù)模型+人工核查”模式已經(jīng)基本成型，有望進(jìn)入全面推廣階段。無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是個(gè)人，都應(yīng)該對(duì)這種新的監(jiān)督模式心存敬畏，更加珍惜每一分“救命錢(qián)”，確保每一次醫(yī)療行為都經(jīng)得起質(zhì)疑。
來(lái)源：北京青年報(bào)
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