通訊員 方序 許紫瑩
在這一波疫情中，一種以往不為人熟知的血液制品——“靜脈注射用人免疫球蛋白”(簡(jiǎn)稱“靜丙”)被越來(lái)越多的人關(guān)注到。原價(jià)約500~600元一瓶的藥物，被炒到了近2000元一瓶，治療總花費(fèi)可達(dá)到數(shù)萬(wàn)元。
社交平臺(tái)上，不少網(wǎng)友分享了新冠重癥親人的用藥經(jīng)歷：“我爺爺用了確實(shí)有效，他自己說(shuō)輸了之后感覺(jué)腦殼要清醒一些，可能不是主要作用，但是能起輔助作用。”“醫(yī)生也不會(huì)說(shuō)肯定有用，可是對(duì)我們家屬來(lái)說(shuō)哪怕有百分之一的希望也要用！”
對(duì)此，浙大二院藥劑科主任戴海斌表示：“免疫球蛋白治療新冠在醫(yī)學(xué)界仍有爭(zhēng)議，患者使用不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生副作用，醫(yī)院里的庫(kù)存會(huì)留給最需要的人?！?table border=0 cellspacing=0 cellpadding=0 align=left class="adInContent">
臨床使用有嚴(yán)格適應(yīng)癥
作為一種血液制品，免疫球蛋白含有廣譜抗病原體的抗體，具有增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)的功能。于是，市面上很多人為新冠重癥患者求購(gòu)免疫球蛋白，希望通過(guò)增強(qiáng)抵抗力來(lái)度過(guò)危險(xiǎn)。
但其實(shí)，免疫球蛋白遠(yuǎn)非“神藥”，它的臨床使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，過(guò)度濫用反而會(huì)帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。
戴海斌介紹，免疫球蛋白是一種具有抗體活性的免疫物質(zhì)，又被稱為丙種球蛋白?！办o脈注射用人免疫球蛋白”則是從人體血漿純化提取的血制品，蘊(yùn)含95%以上濃度的免疫球蛋白，通稱為“靜丙”。
臨床上，丙種球蛋白主要應(yīng)用于以下幾類(lèi)病人：原發(fā)或繼發(fā)的免疫缺陷，這類(lèi)病人先天或后天血液中丙種球蛋白嚴(yán)重缺乏，無(wú)法滿足抗感染免疫的需要，補(bǔ)充丙球可以預(yù)防膿毒癥、重癥肺炎等嚴(yán)重感染；神經(jīng)免疫性疾病，如脫髓鞘疾病、重癥肌無(wú)力等；自身免疫性/炎癥性疾病，如免疫性血小板減少癥(ITP)、自溶貧、川崎病等；某些嚴(yán)重的感染性中毒，如金葡菌和侵襲性A組鏈球菌感染導(dǎo)致的中毒性休克、志賀氏菌毒素導(dǎo)致的溶血-尿毒綜合征等；同種免疫性疾病，如新生兒溶血、器官移植后排斥反應(yīng)等。
這些患者視之為“救命藥”
在風(fēng)濕免疫科，丙球是一些病人的“救命藥”，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性血管炎等疾病危重癥的搶救和治療。
前段時(shí)間，浙大二院急診接診了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并免疫性溶血性貧血的重癥患者，他的免疫系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂，血紅素降到了3g/dl(正常值為11-15g/dl)，被緊急送入風(fēng)濕免疫科病房。
風(fēng)濕免疫科副主任薛靜說(shuō)，此時(shí)就急需使用大劑量腎上糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，靜脈注射丙球可以封閉抗體，減少溶血的發(fā)生，其中大量的獲得性抗體還能讓患者達(dá)到暫時(shí)免疫增強(qiáng)的狀態(tài)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，丙球常用于川崎病的治療。浙大兒院心血管內(nèi)科主任解春紅介紹，這是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，80%為5歲以下患兒，急性期會(huì)出現(xiàn)39度以上的高熱。
解春紅說(shuō)，川崎病發(fā)病原因尚不明確，急性感染可能誘發(fā)自身免疫活化反應(yīng)，從而導(dǎo)致川崎病。急性發(fā)病期輸注大劑量丙球，可以封閉抗體，阻斷免疫活化，從而減緩血管炎對(duì)血管壁損害的發(fā)生。一般建議急性期10天以內(nèi)，按照每公斤體重2克的劑量使用?！耙坏┐_診川崎病，我們都會(huì)收治入院及時(shí)治療，目前病房的靜丙庫(kù)存能滿足臨床需要，還沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)患兒用不上藥的情況?！?/p>
戴海斌說(shuō)，這陣子醫(yī)院靜丙的需求量有所上升，但沒(méi)有到緊缺的程度，“我們醫(yī)生在臨床開(kāi)藥的時(shí)候也會(huì)更加謹(jǐn)慎，確保讓真正需要的患者用上，不要出現(xiàn)斷藥的情況。”
用于治療新冠在醫(yī)學(xué)界仍有爭(zhēng)議
1月5日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠病毒感染第十版診療方案中雖然提到了“靜注COVID-19人免疫球蛋白”，但戴海斌解釋說(shuō)，這是由新冠康復(fù)者血漿制備的具有特異性的免疫球蛋白產(chǎn)品，并非普通的靜丙。
他說(shuō)，新冠疫情出現(xiàn)后，全球的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家都在開(kāi)展免疫球蛋白治療新冠的研究，然而至今還沒(méi)有出現(xiàn)高質(zhì)量的詢證醫(yī)學(xué)依據(jù)，表明其治療有效。
甚至還有研究表明，免疫球蛋白用于新冠救治還可能導(dǎo)致某些不良事件，包括腎功能損害、血栓形成、心律失常、無(wú)菌性腦膜炎、溶血性貧血和輸血相關(guān)性急性肺損傷等。
此外，由于丙球是血液制品，也有導(dǎo)致血液傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)，比如乙肝、丙肝、艾滋病等，但目前關(guān)于免疫球蛋白相關(guān)的病毒感染報(bào)道非常罕見(jiàn)。
雖然學(xué)術(shù)上普遍認(rèn)為，尚未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白治療新冠有效的證據(jù)，但國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院還是將其列入了診療方案。
其中，最受關(guān)注的是北京協(xié)和醫(yī)院1月3日發(fā)布的“基層診療方案建議”，建議指出重型、危重型患者在轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院后，可以使用靜注人免疫球蛋白。
醫(yī)院在微信公眾號(hào)“協(xié)和醫(yī)生說(shuō)”的評(píng)論區(qū)回復(fù)網(wǎng)友：目前尚有爭(zhēng)議，但我院呼吸科、感染科的臨床結(jié)果有效，文章開(kāi)篇提到結(jié)合一線經(jīng)驗(yàn)，因此我們收錄了。
此外，華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、清華長(zhǎng)庚醫(yī)院等發(fā)布的診療方案中，也出現(xiàn)了免疫球蛋白治療。而中日友好醫(yī)院、瑞金醫(yī)院均未將其納入推薦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)更是明確指出“不推薦”。
不建議普通人搶購(gòu)囤積
錢(qián)報(bào)記者了解到，臨床上不同醫(yī)生對(duì)免疫球蛋白的態(tài)度也存在差異。有些患者家屬迫切想用，但醫(yī)生堅(jiān)決認(rèn)為沒(méi)有效果；而有的醫(yī)生會(huì)主動(dòng)建議部分重癥患者使用。
一位不愿透露姓名的ICU醫(yī)生表示，如果是免疫功能低下或者原先在服用免疫抑制劑的新冠重癥患者，救治時(shí)會(huì)查血IgG抗體，水平較低者會(huì)考慮注射人免疫球蛋白，但大部分患者都沒(méi)有必要使用。
還有醫(yī)生表示，很多家屬是抱著“最后一搏”的態(tài)度，不管有沒(méi)有效果，起碼盡了最大的努力，也就沒(méi)有遺憾了。這種情況下，醫(yī)生可能也會(huì)配合家屬用上免疫球蛋白。
但不管學(xué)術(shù)和臨床爭(zhēng)議如何，醫(yī)生都不建議普通人囤積免疫球蛋白。戴海斌強(qiáng)調(diào)，免疫球蛋白在血制品市場(chǎng)中占比不大，大量囤積導(dǎo)致價(jià)格上漲，會(huì)影響到真正需要的患者。而且免疫球蛋白一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，由專(zhuān)業(yè)人士掌握用藥的劑量和時(shí)機(jī)，不要擅自使用。
本報(bào)記者 張冰清通訊員 方序 許紫瑩視覺(jué)中國(guó)供圖
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